la schizophrénie

La Schizophrénie


1. Définition

La schizophrénie désigne une psychose grave chronique et qui ne guérit pas, mais peut se stabiliser sous traitement. L'évolution normale de la maladie, sans traitement, est dirigée vers une désorganisation profonde de l'unité de la pensée. Elle touche en particulier l'adolescent et l'adulte jeune... C'est une sorte d'éclatement de la vie psychique.
Le syndrome schizophrénique tourne autour de 3 grandes dimensions sémiologiques : La discordance ou dissociation psychique, le délire et l'autisme.
Les expressions de la schizophrénie peuvent être très variables dans le temps, et d'un malade à l'autre.

2. La discordance ou dissociation psychique

C'est le trouble central qui a donné son nom à la schizophrénie (Schizen signifiant "couper, déchirer" et phren signifiant "esprit") : le déroulement de la pensée d'un schizophrène est très perturbé. C'est un défaut de cohésion de la vie mentale du schizophrène dans sa pensée, son affect et sa conduite. Bien que la pensée ne soit directement observable, on peut en deviner les troubles par l'analyse des expressions de la pensée par le langage.

(Remarque : La personnalité comporte 3 éléments : L'affect, la pensée, le comportement)

a - Troubles de la pensée :

Il n'y a pas un réel déficit intellectuel, mais le schizophrène est incapable d'utiliser ses connaissances du fait d'un relâchement de l'organisation de ses idées, observable par :

- des Stéréotypies idéiques : répétition des mêmes idées, persévérances.
- des Barrages, de brusques interruptions du discours : au milieu d'une phrase, le patient s'arrête brusquement, pendant un temps indéfini, puis reprend soit sur le même thème soit sur un autre sujet.
- des "Fading" mentaux : c'est un ralentissement progressif de la pensée, suivie d'une stagnation du récit verbal pendant lequel le sujet parait absolument complètement ailleurs.
- des bizarreries de pensée, des associations idéiques incongrues. Le fil du discours est impossible à saisir, les associations d'idées sont complexes, obscures et inaccessibles.
- Concentration et d'attention sont généralement relâchées, affaiblies, ce qui participe au flou de la pensée

b - Trouble du langage :

Les troubles du langage reflètent ceux de la pensée, avec un manque de cohérence et des possibilités de communication réduites. Les troubles du langage reprennent donc les formes de la pensée schizophréniques, observables par :

- des accès de mutisme ou semi mutisme
- des répétitions automatiques des paroles de l'interlocuteur
- des stéréotypies (répétition inadaptée à la situation, quasi -automatique, d'une expression verbale), des mots ou phrases revenant souvent dans la conversation.
- une altération syntaxique (agrammatisme)
- Création de nouveaux mots utilisés dans un sens propre au patient (néologismes)
- Dans les cas les plus sévères, on assiste à une réelle schizophasie : ce terme barbare désigne un paralangage totalement déformé, hermétique, incompréhensible.

c - Troubles de l'affectivité :

- L'ambivalence : chaque pulsion affective porte à la fois l'amour et la haine, le désir de séduire et celui d'agresser, le désir de fusion et de séparation. Bleuler la décrivait comme une tendance à considérer divers actes psychiques, au même moment, sous leurs deux aspects négatif et positif.
- L'athymie, l'absence de tout mouvement affectif : indifférence totale à autrui, froideur et lenteur émotionnelle. L'hypersensibilité est pourtant fréquente, c'est justement ce qui va amener le patient à se soustraire aux sollicitations externes : il va adopter une attitude défensive qui explique peut être le retrait affectif, l'absence d'investissement et de sentiments, une apparente neutralité, avec détachement affectif également dans le comportement. Cela conduira progressivement le patient vers l'isolement, dans l'affect (émoussement de l'affect, qui est exprimé à minima) et dans la pensée (les délires)
- une athymhormie : altération du mécanisme des instincts et de l'humeur, avec une perte de l'élan vital.
- les vies sociale, familiale, sentimentale, dans leur ensemble, sont affectées. On note aussi une perte du sens des convenances avec une familiarité excessive ou une moralité débridée.

d - Troubles psychomoteurs, troubles du comportement :

- Indécision du geste
- Maladresse des attitudes
- Maniérisme
- Bizarreries de la mimique (grimaces, sourires immotivés)
- Stéréotypies, grattage, balancement de la tête et du tronc
- Catatonie : c'est un ensemble de troubles moteurs particulièrement caractéristiques, dont un négativisme psychomoteur. Il s'agit d'une attitude de retrait, avec par exemple le refus d'une main tendue, une opposition, l'esquive des contacts physiques, sur fond d'inertie (suspension des gestes, passivité, suggestibilité paradoxale : répétition passive des gestes de l'entourage)
- Des comportements impulsifs restent possible sur ce fond d'inertie : une hyperkinésie (impulsion agressive), une violence excessives, parfois hétéro-agressive mais relativement rare.
- Catalepsie : perte d'initiative motrice, flexibilité cireuse, plasticité, conservation des attitudes imposées.

e - Dépersonnalisation

Trouble de la conscience, impression de modification corporelle et de transformation de la personnalité : le sujet perd le sentiment de familiarité avec son corps et son intégrité physique. il le perçoit changé, inhabituel, il a l'impression de ne plus être lui même.
Cette dépersonnalisation est accompagnée d'une "déréalisation" : impression de transformation de l'ambiance. L'environnement et les choses sont bizarres, différents et irréels.

3. Le délire paranoïde

Le délire est la croyance en une ou plusieurs idées erronées, en totale opposition avec la réalité ou l'évidence, avec adhésion totale du sujet à ce système de croyance. Les délires témoignent du bouleversement fondamental de la relation du schizophrène avec ses semblables et avec la réalité extérieure..

Il se vit parfois sur un mode euphorique (sentiment de toute-puissance), mais aussi et plus souvent dans une atmosphère d'angoisse, avec des sentiments d'hostilité ou de menace.

Le délire est organisé autour d'un ou de plusieurs thèmes : des idées de persécution, de menace, d'influence... Au cours d'accès aigus, on peut rencontrer une véritable dépersonnalisation avec déréalisation, comme par exemple, un délire de transformation corporelle. Ce délire est vécu sans aucune distance, sans critique, mais dans un bouleversement émotionnel intense.

Plusieurs mécanismes sont mis en place. La structure du délire peut être systématisée ou non. On note 4 principaux types de délire chroniques : paranoïa, paraphrénie, psychose hallucinatoire chronique et schizophrénie..
Dans cette dernière, le délire est donc appelé "délire paranoïde", ses caractéristiques sont :
- Une personnalité schizoïde sous jacente
- des thèmes polymorphes (ensorcellement, filiation messianique, érotomanie, mégalomanie mystique ou hypochondriaque..
- des mécanismes principaux : Hallucinations : les plus fréquentes sont accoustico-verbales, mais elles peuvent toucher n'importe quel sens. Un délire d'interprétation : jugements et raisonnements faux portés sur des faits exacts et des perceptions justes. Le mécanisme d'intuition : sentiment intime donnant un sens nouveau à une réalité extérieure. Le mécanisme d'imagination : la pensée est envahie d'idées vagues au gré des mouvements de l'affectivité et auxquelles le sujet adhère.
On retrouve régulièrement un automatisme mental : le patient a l'impression que sa propre pensée est devinée, commentée, devancée, répété en écho ou parasitée. Il en ressort un fort sentiment que ses pensées sont soumises à une influence extérieure.
- Si l'organisation du délire est non systématisée, ce délire est incohérent, illogique et flou.
- On parle également de conviction délirante : l'adhésion est le plus souvent totale et inébranlable.. seulement au début de l'évasion délirante ou sous traitement, le sujet peut émettre des doutes et même critiquer ses propres idées délirantes.

4. L'autisme :

Il s'agit d'une évasion de la réalité, avec en même temps une prédominance relativement forte ou absolue de la vie intérieure et organisation progressive d'un monde hermétique fermé à toute communication, et dont le fonctionnement est abstrait. On note une reconstruction d'un monde à soi, conséquence de la dissociation, qui explique le repli sur soi, l'indifférence et l'impénétrabilité du monde des schizophrènes.

Le tableau schizophrénique ne s'installe pas d'emblée, ses éléments se mettent en place progressivement et de façon variable d'un sujet à l'autre ne facilitant pas sa détection.
Dans 50% des cas, il s'agit de gens dits "de biotype leptosome" chez qui on retrouve les traits de personnalité schizoïde : repli sur soi, incapacité à exprimer directement ses sentiments, et à nouer des relations étroites avec autrui, absence de chaleur affective..

5. Les formes cliniques

1 - Schizophrénie simple : c'est une forme mineure apparaissant comme une exagération du caractère schizoïde, la vie est organisée d'une manière stéréotypée et ritualisée avec baisse de l'intérêt et du rendement, inertie et apathie. Il y a rarement hallucinations ou délire. L'installation est insidieuse.
2 - Schizophrénie paranoïde : c'est la plus typique : syndrome dissociatif + délire permanent. Elle survient au cours d'accès, vers les âges de 17 à 25 ans. Elle est relativement sensible à la chimiothérapie, ce qui permet d'en contrôler l'évolution.
3 - L'hébéphrénie débute typiquement à l'adolescence, insidieusement. On la repère généralement par des troubles de la concentration se traduisant par une baisse du rendement scolaire ou professionnel. on assiste peu à peu à l'apparition de troubles affectifs et des troubles du caractère, conduisant à un repli social et une indifférence à tendance hostile envers l'entourage. Après cela, le syndrome dissociatif domine largement, avec une discordance verbale et idéique, une indifférence affective totale ainsi parfois qu'un apragmatisme complet (impossibilité de réaliser des actions ayant un but). Peu à peu, un véritable autisme se met en place, mais le délire y est absent.
4 - Schizophrénie catatonique : le syndrome dissociatif et prédominant dans la sphère de la motricité. On parle parfois de stupeur catatonique, lorsqu'on observe un mutisme et un immobilisme total, et au contraire, on peut observer des accès de "fureur catatonique", pouvant survenir sous forme de décharges motrices, dont la violence est incontrôlable. Elle est régulièrement associée à une dysthymie d'évolution périodique (dysthymie = trouble de l'humeur : dépression et manie) ce qui peut porter à confusion avec le trouble bipolaire (anciennement appelé psychose maniaco-dépressive)

6. Ethiopathogénie

Pour la psychanalyse, le syndrome schizophrénique viendrait d'une relation mère-enfant pathologique, souffrant de carences affectives précoce, me père étant absent est ne permettant pas de séparer mère et enfant de leur relation fusionnelle. Un autre point de vue est celui selon lequel le stade du miroir n'aurait pas été atteint (pas d'unification du corps). Un point de vue plus contemporain met en cause l'hyper protection de la mère vis-à-vis de son enfant, où la négation du désir et de l'identité du sujet par ses parents (par exemple, s'il est un enfant de "remplacement").
Les théories psychosociologiques (systémiques) considèrent que le sujet est "désigné" par la famille pour porter cette pathologie, afin que cette famille puisse trouver un équilibre autour de la maladie, qui représente alors, une "clé de voûte"

Le débat Inné-Acquis est encore d'actualité : de nombreuses découvertes neurobiologiques ont permis de cerner plusieurs mécanismes cérébraux liés à la schizophrénie. Les tendances génétiques sont également vérifiables dans la famille : 12.5% de risque de développer une schizophrénie si un membre de la famille est lui-même atteint. Si les parents sont atteints, le risque s'élève à 36.5% Ceci dit, on n'est pas encore en mesure de confirmer la relation génétique, ou la causalité de l'environnement familial, en ce cas.

7. Traitement

Il est surtout chimiothérapeutique : les neuroleptiques diminuent grandement le délire, l'excitation et les troubles de la pensée, mais ont quelques effets secondaires (troubles alimentaires ou apragmatisme)

L'hospitalisation est parfois nécessaire, mais elle doit être brève au possible afin de ne pas favoriser l'isolement social ou l'appauvrissement psychique. Certaines interventions se font avec la famille, dans ce but.

Les psychothérapies, sous formes de psychodrames ou de groupes de soutien, apportent un réconfort certain. Sont également utiles les thérapies de remédiation cognitive, qui aident le patient à retrouver confiance en lui, autonomie... et l'aide à remettre en question ses intuitions et interprétations. Mais les thérapies dans leur ensemble constituent plus des accompagnements et des soutiens que de réelles voies de guérison.